Ультразвуковая диагностика » Статьи по УЗД » УЗД венозного тромбоза

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА

ВЕНОЗНОГО ТРОМБОЗА

 

Венозный тромбоз – острое заболевание, вызванное свертыванием крови в просвете вены, что приводит к нарушению ее проходимости. Острые тромбозы глубоких вен и тромбофлебиты поверхностных вен нижних конечностей являются распространенными сосудистыми заболеваниями и встречаются у 10-20% населения, осложняя в 30-55% случаев течение варикозной болезни. В подавляющем большинстве случаев тромбофлебиты локализуются в поверхностных венах. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей развивается в 5-10% случаев. Основным неинвазивным диагностическим визуализационным методом при подозрении на тромбоз вен нижних конечностей является ультразвуковое допплеровское ангиосканирование (комплексная УЗД, фото 1.).

 

Фото 1. Положение пациента и ультразвукового датчика при проведении комплексной УЗД нижних конечностей (Courtesy by K. Jaeger, Basle. Eur J Vasc Endovasc Surg).

 

Крайне опасная для жизни пациента ситуация возникает при так называемом флотирующем тромбе в связи с развитием тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Флотирующая («плавающая») верхушка тромба имеет высокую подвижность и расположена в интенсивном потоке крови, что препятствует ее адгезии к стенкам вены (рис. 1). Отрыв венозного тромба может вести к массивной тромбоэмболии и немедленной смерти больного. Менее драматичные последствия несут субмассивные ТЭЛА или тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии с клиникой дыхательной недостаточности, вызывающие инфаркт-пневмонии. Флотирующие тромбы встречаются примерно в 10% всех острых венозных тромбозов. Тромбоэмболия легочной артерии в 6,2% случаев приводит к летальному исходу.

 

Рис. 1. Флотирующая головка тромба в просвете БПВ (большой подкожной вены). 2Д-сканограмма. Продольное сканирование.

 

Не менее важное значение имеют другие последствия тромбоза вен нижних конечностей, который через 3 года в 35–70% приводит к инвалидности, обусловленной хронической венозной недостаточностью на фоне посттромбофлебитического синдрома.

 

В группу риска развития тромбоза вен нижних конечностей входят:

 

1. пожилые люди;
2. пациенты, которые должны в течение длительного времени соблюдать постельный режим (например, после тяжелых травм);
3. лица, перенесшие крупные операции;
4. беременные и роженицы;
5. пациенты страдающие избыточным весом;
6. курильщики;
7. женщины, принимающие оральные контрацептивы.

 

Клинические проявления.

 

Классическими признаками варикотромбофлебита (рис. 2) являются:

 

1- покраснение кожи в проекции варикозно измененной вены,
2- резкая болезненность при пальпации (ощупывании),
3- наличие болезненного тяжа по ходу вены
4- незначительное изменение общего состояния (небольшое повышение температуры, слабость, головная боль).

 

Рис. 2. Варикотромбофлебит притоков БПВ (большой подкожной вены) на бедре. Окклюзирование притоков БПВ. Мультисканограмма. 2Д и ЦДК (цветовое допплеровское картирование).

 

Однако клиническая картина может варьировать в зависимости от локализации, протяженности, длительности тромбофлебита и степени вовлечения в процесс окружающих тканей.

 

Чаще варикотромбофлебит развивается внезапно, без каких-либо провоцирующих факторов. Реже ему предшествует травма в области расширенных вен или острое респираторное заболевание (грипп). Обычно превалируют местные симптомы и общее состояние пациента остается удовлетворительным. Пациентов беспокоят жалобы на тянущие боли в области тромбированных вен, усиливающиеся при ходьбе, иногда недомогание, озноб, повышение температуры тела. При осмотре в проекции варикозно трансформированной вены (чаще по внутренней поверхности голени и бедра) определяется участок гиперемии (покраснения кожи) без четких границ, в зоне которого определяется гипертермия (повышение температуры кожи) и повышенная чувствительность. При пальпации можно обнаружить плотный шнуровидный и резко болезненный тяж. Также нередко обнаруживается отек подкожной клетчатки, который имеет местный характер (в отличие от отека при глубоком тромбозе). Цвет кожных покровов зависит от продолжительности заболевания. На более поздних сроках (7-10 дней с момента дебюта заболевания) гиперемия сменяется синюшным, а затем коричневым окрасом кожи (следствие трансформации внесосудистого гемоглобина).

 

Наиболее характерным клиническим признаком острого тромбоза глубоких вен нижних конечностей является внезапно возникающая боль, усиливающаяся при физическом напряжении (ходьбе, стоянии). Затем возникает отек тканей, сопровождающийся чувством распирания и тяжести в конечности, повышением температуры тела. Кожные покровы дистальнее места тромбоза обычно цианотичны (синюшны), блестящие. Температура пораженной конечности выше на 1,5-2°С по сравнению со здоровой. Пульсация периферических артерий не нарушена, но может быть ослабленной или вообще отсутствует. На 2-3-й день от начала тромбоза появляется сеть расширенных поверхностных вен. Тромбоз глубоких вен при вовлечении в процесс только вен икроножных мышц или 1-2 глубоких магистральных вен сопровождается стертой клинической картиной. Единственным признаком тромбоза в таких случаях служат боль в икроножных мышцах и незначительный отек в области лодыжки (рис. 3).

 

Рис. 3. Острый тромбоз глубокой вены голени (v. gastrocnemius) с переходом через перфорант на подкожный приток. Перфоранты представлены анэхогенными структурами. Вена на этом уровне не компрессируется, кровоток в области тромбоза отсутствует. Мультисканограмма. Дуплексное сканирование (2Д и ЦДК).

 

Клинические проявления тромбофлебита поверхностных вен нижних конечностей и тромбоза глубоких вен не всегда специфичны. У 30% больных с поверхностным тромбофлебитом истинная распространенность тромбоза на 15-20 см превышает клинически определяемые признаки тромбофлебита. Скорость нарастания тромба зависит от многих факторов и в некоторых случаях она может достигать до 20 см в сутки. Момент перехода тромбоза на глубокие вены протекает скрыто и далеко не всегда определяется клинически. Поэтому, помимо данных общеклинического обследования, наличие тромбоза вен нижних конечностей подтверждается на основании специальных методов диагностики.

 

Среди всех инструментальных методов диагностики максимальной информативностью обладает ультразвуковое ангиосканирование с цветовым картированием кровотока (УЗД с ЦДК), которое позволяет адекватно оценить состояние вены и окружающих ее тканей, определить характер тромбоза (окклюзивный или пристеночный, с флотацией или без нее) и, что самое главное, точно установить расположение верхушки тромба и опасность эмболии легочной артерии, что напрямую определяет тактику лечения пациента (рис. 4).

 

Рис. 4. Окклюзирующий тромбоз ствола БПВ (большой подкожной вены). Режим ЭД (энергетическое допплеровское картирование).

 

Таким образом, проблема ранней, т.е. своевременной диагностики и последующего правильного лечения больных с тромбофлебитами и тромбозами вен нижних конечностей является крайне актуальной. Заболевание преимущественно возникает у пациентов в работоспособном возрасте, нередко приводя к инвалидизации.

 

Особую настороженность вызывают пациенты с тромбозом глубоких вен нижних конечностей, нередко вызывающим развитие ТЭЛА. Всем пациентам этой группы как правило необходимо проведение консервативной медикаментозной терапии, основу которой составляют противосвертывающие (антикоагулянтные) препараты, препятствующие прогрессированию заболевания. Некоторым больным по результатам комплексной УЗД может быть предложено оперативное лечение.

 

Все пациенты с выявленным тромбозом глубоких вен нижних конечностей должны рассматриваться, как больные с высоким риском развития ТЭЛА (даже при отсутствии признаков флотации тромба) и получать адекватную тромболитическую терапию и обязательными периодическими контрольными УЗИ (ультразвуковым допплеровским ангиосканированием).


Литература:

 


1. Савельев В.С. Флебология. Москва. Медицина. 2001. 664 с.
2. Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М., Лыткина М.И. Основы клинической флебологии. Москва. Медицина. 2005. 312 с.
3. Шаталов А.В. Острый варикотромбофлебит: диагностика и хирургическое лечение. Автореферат дис. д.м.н. Волгоград. 2006. 41 с.
4. Гагарина Н.В., Синицын В.Е., Веселова Т.Н., Терновой С.К. Современные методы диагностики тромбоэмболии легочной артерии / / Кардиология. - 2003. - 5. с. 77-78.
5. Попова Л.В., Бокарев И.Н. Венозный тромбоэмболизм и ТЭЛА. МИА. 2005.
6. Тураев П.И., Бобров О.Е., Семенюк Ю.С. «Венозный тромбоз нижних конечностей и тромбоэмболия легочной артерии». -К.: Феникс, 2002.
7. Российский консенсус «Диагностика и лечение пациентов с критической ишемией нижних конечностей», 2007 г.
8. Савельев В.С., Чазов Е.И., Гусев Е.И. и соавт. "Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений". Флебология. Т.4, Выпуск 2. №1. 2010 г.
9. 
http://www.rmj.ru/articles_6925.htm
10. Patterns and distribution of isolated calf deep vein thrombosis. Nicos Labropoulos, PhD, DIC, RVT, K. Michael Webb, MD, Steven S. Kang, MD, M. Ashraf Mansour, MD, Dusty R. Filliung, RVT, Gail P. Size, BS, RVT, Jeffrey Buckman, MD, and William H. Baker, MD. J. Vasc. Surg 1999; 30: 787-93.
11. Duplex Ultrasound Investigation of the Veins in Chronic Venous Disease of the Lower Limbs - UIP Consensus Document. Part I. Basic Principles. P. Coleridge-Smith, N. Labropoulos, H. Partsch, K. Myers, A. Nicolaides and A. Cavezzi. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. Vol. 31, 1. 2006.

 

Перечень услуг
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10