Ультразвуковая диагностика » Статьи по УЗД » УЗД врожденного пилоростеноза

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА

ВРОЖДЕННОГО ПИЛОРОСТЕНОЗА


В настоящее время ультразвуковое исследование (УЗИ) стало всеобъемлющим, а в некоторых случаях окончательным методом лучевой диагностики. Учитывая неинвазивность и безвредность этого визуализационного метода, он стал очень востребованным в педиатрии. Отсутствие ионизирующего излучения позволяет при необходимости не ограничивать исследование по времени, а также повторять его сколь угодно часто. Также следует отметить, что на качество результатов при УЗИ, по сравнению с другими методами лучевой диагностики, значительно меньше сказываются такие особенности детского возраста, как психоэмоциональная возбудимость и выраженная подвижность.

 

Показанием для УЗ-исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта у детей является:


- болевой абдоминальный синдром,
- синдром срыгивания и рвоты (признаки непроходимости),
- дисфагия,
- «высокое» кровотечение,
- синдром пальпируемого образования в верхней половине живота.

 

В комплекс всего исследования в обязательном порядке входит изучение печени, желчевыделительной системы, поджелудочной железы, селезенки, сосудов системы воротной (портальной) вены, видимых лимфатических узлов.

 

Лучшее время для проведения исследования – ранние утренние часы, при условии, что пациент (ребенок) приходит в кабинет натощак. Кроме того, больной не должен перед УЗ-исследованием пить, использовать жевательную резинку, чистить зубы. Несоблюдение этих правил может исказить полученные результаты. Рекомендуем за три дня до проведения УЗИ ограничить потребление продуктов вызывающих усиленное газообразование в кишечнике – сырых овощей и фруктов, жирных сортов мяса, бобовых, черного хлеба, сладостей, молочных продуктов и газированных напитков.

 

Методика подготовки и проведения УЗИ отличается у пациентов различных возрастных групп. В раннем детском возрасте основным объектом изучения является желудок – его кардиальный и выходной отделы. Ребенок пропускает при этом одно кормление (в 6 ч.).

 

У здоровых детей раннего возраста пилорический отдел желудка визуализируется при УЗИ с большим трудом. Связано это с особенностью его расположения: не вправо и вбок, как у взрослых или детей старшей возрастной группы, а назад и вверх. Длина зоны пилорического жома составляет 3-5 мм., а его просвет во время пассажа содержимого также может достигать 3-5 мм. Длина всего антропилорического отдела желудка колеблется по данным различных литературных источников, от 5 до 17 мм. И все же большинство специалистов склоняются к мнению, что этот размер не должен превышать 19 мм. Просвет пилорического жома в момент его сокращения не виден, определяется только гиперэхогенная полоска от его слизистой оболочки с гипоэхогенным ободком мышечного слоя по краям. Толщина мышечного слоя антропилорического отдела с одной стороны в норме составляет 2-4 мм. (имеется разница в измерении при сокращении стенок или при растяжении полости желудка), диаметр всего отдела составляет 10-15 мм. (в сокращенном состоянии).

 

Врожденный пилоростеноз (впервые описан в 1646 г.) преимущественно поражает мальчиков, которые болеют в 3-4 раза чаще девочек. Чаще всего пилоростеноз определяется у перворожденных детей. Диагноз пилоростеноз в 85-90% случаев устанавливается по характерным клиническим признакам, пальпации «пилорической псевдоопухоли». Основные инструментальные методы исследования при этом заболевании – эндоскопия (ФЭГДС), ультразвуковое (УЗИ) и рентгенологическое исследования. Последний метод в настоящее время используется все реже благодаря более широкому применению эхографической визуализации, которая впервые была предложена и осуществлена R.L.Teele и E.H.Smith в 1977 г.

 

Этиология заболевания до сих пор не объяснена. Появление пилоростеноза объясняется гипертрофией циркуляторных мышечных слоев привратника желудка с их одновременной частичной гиперплазией. Впоследствии присоединяются воспалительные изменения со стороны слизистой этого отдела. На основе гипертрофии и гиперплазии пилорической мышцы образуется «псевдоопухоль», своей формой и величиной напоминающая небольшую сливу. Это образование растет, и у 6-недельного ребенка будет больше по ширине и длине, чем у 2-недельного ребенка. По мере сужения просвета привратника, усиливается перистальтическая активность желудка, которая не характерна для детей раннего возраста, поскольку эвакуация осуществляется у них при тоническом сокращении стенок желудка. Необходимо подчеркнуть, что при пилоростенозе происходит изолированное изменение только мышечного слоя желудка. В луковице двенадцатиперстной кишки мышечный слой интактен, в просвет луковицы выпячивается гипертрофированный привратник.

 

При УЗИ возможно выявление трех симптомов, характеризующих пилоростеноз:

 

1. удлинение привратника (более 20 мм.);
2. сужение просвета канала;
3. утолщение мышечного слоя (более 4 мм.).

 

Рис. 1. Пилоростеноз. Ребенок в возрасте 1 месяц. Стенозированный выходной отдел желудка в поперечном скане. Отмечается циркулярное утолщение мышечного слоя и сужение просвета канала.

 

 

Рис. 2. Пилоростеноз. Тот же ребенок. Стенозированный выходной отдел желудка в продольном скане. Отмечается удлинение привратника. Над областью стенозирования определяется расширенный желудок с жидкостным содержимым (следствие нарушения пассажа пищи).

 

Ни один инструментальный метод, кроме эхографии не может одновременно дать оценку этих трех компонентов. Во время исследования оценивается также характер пассажа пищи через суженный участок (четвертый симптом). Всегда наблюдается утолщение мышечного жома. Толщина сфинктера может достигать 6-12 мм. (с одной стороны). Также практически всегда происходит удлинение пилорического канала, который достигает в некоторых случаях до 30-40 мм.

 

К косвенным признакам пилоростеноза при УЗИ можно отнести увеличение размеров желудка, наличие в его просвете большого количества слизи, остатков пищи (иногда, несмотря на предварительную подготовку), появление перистальтических волн.

 

 

Рис. 3. Пилоростеноз. Тот же ребенок. Поперечный 2Д-скан. Хорошо дифференцируется расширенный желудок (гастростаз), ножки диафрагмы, почка, грудной позвонок.

 

Сужение просвета пилорического канала происходит не у всех детей. В классической педиатрической рентгенодиагностике известен термин «компенсированный пилоростеноз», когда определяется сохраненный пассаж через удлиненный канал. В современной ультразвуковой диагностике появилась возможность найти связь между выраженностью патологических симптомов и степенью компенсации пассажа пищи. Нарушение эвакуации из желудка напрямую связано с диаметром пилорического канала, который уменьшается по мере утолщения мышечного жома. Критической становится толщина жома в 5-6 мм., когда продвижение жидкости через канал становиться минимальным, при этом длина его может быть самой различной.

 

При пилороспазме канал может долго быть в сокращенном состоянии, но утолщения мышцы не происходит. На фоне адекватной терапии через некоторое время определяется нормальный пассаж и неизмененные стенки привратника желудка. Имеются единичные сообщения о заболеваниях, стимулирующих врожденный пилоростеноз. К таким болезням, в частности, относится эозинофильный гастроэнтерит.

 

В современных условиях план обследования детей раннего возраста с признаками высокой кишечной непроходимости должен выглядеть следующим образом: после соответствующего клинического осмотра врачом-педиатром, осуществляется ультразвуковое исследование. В случае выявления пилоростеноза больному проводят хирургическое лечение с предварительной эндоскопией или без нее. При более редких состояниях, вызывающих высокую кишечную непроходимость (различные виды атрезии двенадцатиперстной кишки, синдром Ледда, кольцевидная поджелудочная железа), УЗИ как правило малоинформативно. Поэтому детям проводят эндоскопическое, а затем и рентгенологическое исследование как наиболее эффективные для данных патологий.


Литература:

 

1. Дворяковский И.В. ультразвуковая диагностика в практике плановой хирургии // Ультразвуковая диагностика в детской хирургии / Под ред. Дворяковского И.В., Беляевой О.А.: Профит, 1997. С.49.
2. Васильева Н.П., Арсланова М.Х, Шахмаева Т.М. Возможности эхографии при врожденном пилоростенозе // Ультразвуковая диагностика. 1997 №4. С.11.
3. Васильев А.Ю. Ольхова Е.Б., Ультразвуковая диагностика в детской практике. 2007. С.85.

Перечень услуг
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10